年級(jí)班級(jí)

   年級(jí)   班

學(xué)號(hào)

身份證號(hào)碼

家庭成員情況

姓名

年齡

與本人關(guān)系

工作或?qū)W習(xí)單位

家庭
經(jīng)濟(jì)狀況

戶籍

性質(zhì)

□農(nóng)村(含縣鎮(zhèn))

主    要
收入來源

□城市

家庭

住址

郵   編

聯(lián)系電話

家庭人口總數(shù)

家庭年收入

人均
年收入

申請(qǐng)助學(xué)金的主要理由

           申請(qǐng)人簽名：           家長(zhǎng)簽名：           年   月   日

班級(jí)
審核意見

                             班主任：        簽字

學(xué)校審核
意見及其
公示結(jié)果

                             負(fù)責(zé)人：       公章